Το Σύνδρομο της Αποφρακτικής Άπνοιας του Ύπνου

Γράφει ο ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Β. ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΣ
Καθηγητής Πνευμονολογίας – Ειδικός στην μελέτη των διαταραχών ύπνου

Ως γνωστόν η Παγκόσμια Ημέρα του Ύπνου εορτάζεται κάθε τρίτη Παρασκευή του Μαρτίου κάθε έτους. Οι διαταραχές του ύπνου, που πολλές αποτελούν συνέπεια, άλλων παθήσεων δεν είναι ευρέως γνωστές. Η

αποφρακτική άπνοια του ύπνου είναι ίσως η συχνότερη διαταραχή που παρατηρείται κατά τον ύπνο και αφορά μεγάλες ομάδες του γενικού πληθυσμού. Η συχνότητα του συνδρόμου κατά την παιδική ηλικία φθάνει μέχρι το 10% του γενικού πληθυσμού κυρίως στις ηλικίες 2-8 ετών. Στις ηλικίες αυτές κυρίως οφείλεται σε υπερτροφία των αμυγδαλών και της μαλθακής υπερώας και σταφυλής. Στις ηλικίες άνω των 65 ετών η συχνότητα του συνδρόμου είναι 10% του γενικού πληθυσμού για άνδρες και γυναίκες. Το σύνδρομο παρατηρείται και κατά την βρεφική ηλικία και κυρίως αφορά πρόωρα βρέφη που γεννήθηκαν πριν συμπληρώσουν την 37^η εβδομάδα της κύησης. Οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι ο φλοιός του εγκεφάλου που ελέγχει τις λειτουργίες των μυών που κρατούν τον φάρυγγα ανοικτό δεν είναι ώριμος αλλά και στην μη κανονική ανάπτυξη αυτών των μυών. Συνήθως το σύνδρομο παρέρχεται όταν το βρέφος αποκτήσει την κανονική ηλικία που αντιστοιχεί στην ολοκληρωμένη κύηση.

- Ιστορικές αναφορές: Ο ύπνος και ο δίδυμος αδελφός του ο θάνατος, ήταν «δεινοί θεοί» που κατοικούσαν στον Τάρταρο. Παιδιά της νύχτας και του Ερέβους. Ο Ύπνος είχε τρείς γιούς, τον Μορφέα, τον Φοβήτορα και τον Φάντασο. Κατά τον Όμηρο, που τον αποκαλεί Ονήσιμο (γλυκό) κατοικούσε στην νήσο Λήμνο. Ο Ύπνος ελατρεύετο στην Επίδαυρο, την Τροιζινία και την Ολυμπία. Εθεωρείτο ήσυχος και πράος θεός ή δαίμονας που πλανιόταν στην γη και τον απεικόνιζαν πότε ως ωραίο νέο που έσπερνε στην γη γλυκά όνειρα ή κοιμόταν σε κλίνη, πότε ως δαίμονας με φτερά, που μετέφερε έναν νεκρό μετά τον θάνατο. Οι περιγραφές αυτές αναφέρονται στις διακυμάνσεις της ποιότητας του ύπνου που βιώνονται κατά την διάρκεια των χρόνων αλλά και την επίδραση επί της ποιότητας του ύπνου άλλων παθολογικών καταστάσεων. Ο γλυκός ύπνος χαρακτηρίζεται από πλήρη χαλάρωση και αναζωογόνηση η οποία συνειδητοποιείται με αίσθημα ευεξίας κατά την πρωινή έγερση. Υπάρχουν όμως και διαταραχές του ύπνου. Οι συχνότερες είναι:

Ναρκοληψία: Κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ξαφνικά επεισόδια απότομου ύπνου κατά την ημέρα που συνοδεύονται και από μύωση του μυϊκού τόνου «πτώση» της κεφαλής και διαταραχή της προσοχής και της συγκέντρωσης. Γι’ αυτό τα παιδιά που πάσχουν έχουν μειωμένη σχολική επίδοση.

Insomnia: Διαταραχές έναρξης και διάρκειας του ύπνου.

Εκσεσημασμένη υπνηλία: Κυρίως στους υπερήλικες με άνοια.

Διαταραχές ύπνου – αφύπνισης

Δυσυπνίες: αδυναμία ύπνου

Παρυπνίες: εφιάλτες ή και ενούρηση

Ορισμός: Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου χαρακτηρίζεται από διακοπές, παύσεις, της αναπνοής κατά τον ύπνο, διαρκείας τουλάχιστον 10 δευτερολέπτων. Στα παιδιά οι άπνοιες θεωρούνται παθολογικές, ανεξαρτήτως της διάρκειάς τους.

Υπνική άπνοια στα παιδιά: Χαρακτηρίζεται από ροχαλητό, ανήσυχο ύπνο, συχνές αφυπνίσεις την νύκτα, άπνοιες, διαταραχές συμπεριφοράς, (υπερκινητικότητα, λήθαργος, ημερήσια υπνηλία, κακή σχολική επίδοση) νυκτερινή ενούριση αλλά και δυσκολία στην πρωινή έγερση. Εκτός της υπερτροφίας αμυγδαλών και σταφυλής- υπερώας και η παιδική παχυσαρκία αποτελεί έντονο προδιαθεσικό παράγοντα. Μερικά παιδιά όμως εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης του συνδρόμου όταν συντρέχουν οι κάτωθι παράγοντες :

- οικογενειακό ιστορικό άπνοιας ύπνου
- παχυσαρκία
- εγκεφαλική παράλυση, σύνδρομο Down, δρεπανοκυτταρική αναιμία, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες
- ελλιποβαρή παιδιά κατά την γέννηση
- παιδιά με μεγάλη γλώσσα

Το ροχαλητό εμφανίζεται στο 12% του γενικού πληθυσμού των παιδιών. Μόνον όμως το 1-3% των παιδιών που ροχαλίζουν θα αναπτύξουν αποφρακτική άπνοια του ύπνου.

Πρέπει να τονισθεί ότι τα παιδιά που έχουν παρατεταμένο υπνοαπνοϊκό σύνδρομο μπορεί να έχουν γνωσιακές και μαθησιακές δυσκολίες ακόμη και μέχρι την εφηβεία. Η συνυπάρχουσα υπερκινητικότητα προκαλεί πολλές φορές εσφαλμένη διάγνωση συνδρόμου ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας (ADHD). Εκτιμάται ότι το σύνδρομο της αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου συνυπάρχει στο 25% των παιδιών με διάγνωση ADHD. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις το σύνδρομο προκαλεί καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές όπως θα δούμε παρακάτω.

Βρεφική άπνοια ύπνου: Τα αίτια μπορεί να είναι α) το μικρό εύρος της τραχείας, β) η μη ανάπτυξη ικανοποιητικά των χόνδρων της τραχείας, γ) διαταραχές του προσωπικού κρανίου όπως π.χ. μικρογναθία, δ) εγκεφαλική παράλυση, ε) παχυσαρκία, στ) υπερτροφία αμυγδαλών, ζ) χονδρή γλώσσα. Αν υπάρχει βρεφική άπνοια πρέπει να αντιμετωπίζεται εγκαίρως, διότι η συνυπάρχουσα υποξαιμία μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικές βλάβες.

Αποφρακτική Υπνική Άπνοια Ενηλίκων:

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι πιο κάτω:

α) Σκολίωση ρινικού διαφράγματος (όχι σημαντικός παράγοντας)
β) Υπερτροφία ρινικών κόγχων και αμυγδαλών (όχι σημαντικός παράγοντας)
γ) Διαταραχές υπερώας και μεγάλη σταφυλή (μέτριας σημασίας παράγων)
δ) Μεγάλη βάση γλώσσας (αξιόλογος παράγων)
ε) Μικρογναθία, υποθυροειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία (σημαντικοί παράγοντες). Πρέπει να τονισθεί ότι πολλές φορές η εκδήλωση υπνικής άπνοιας σε άτομα που δεν έχουν άλλους προφανείς προδιαθεσικούς παράγοντες, αποτελεί πρώιμο σημείο εκδήλωσης υποκλινικού ή τυπικού σακχαρώδους διαβήτη.

Επίσης πρέπει να αναφερθεί, ότι πολλές φορές ασθενείς με σύνδρομο υπνικής άπνοιας εμφανίζουν στυτική δυσλειτουργία. Αυτό είναι ένα σύμπτωμα που απασχολεί αρκετά νέα παχύσαρκα ζευγάρια και κατ’ αρχάς είναι ανεξήγητο.

Οι πιο επικίνδυνες όμως συννοσηρότητες που αναπτύσσονται σε έναν ασθενή που εμφανίζει υπνική άπνοια, είναι η υπέρταση, η καρδιακή ανεπάρκεια, οι καρδιακές αρρυθμίες και τα εγκεφαλικά επεισόδια. Επίσης η πνευμονική υπέρταση και η αύξηση του αιματοκρίτη, δηλαδή του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων του αίματος.

Ένα άλλο σύμπτωμα, πολύ σημαντικό, που υπάρχει είναι η πρωινή υπνηλία κατ’ αρχάς και η ολοήμερη υπνηλία αργότερα. Το αποτέλεσμα της υπνηλίας είναι ο ασθενής να παραπονιέται για κακό ύπνο, για ύπνο που δεν τον ξεκουράζει, για μείωση της αποδοτικότητάς του στην εργασία, διαρκή κόπωση και μετάπτωση σε ύπο όταν παρακολουθεί τηλεόραση, μετά τα γεύματα, κατά τη συζήτηση σε παρέα, κατά την οδήγηση ή όταν είναι συνοδηγός.

Ο ύπνος κατά την οδήγηση είναι η σημαντικότερη αιτία μετωπικών συγκούσεων στους δρόμους της Ευρώπης και της Αμερικής. Αυτό οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη πολλών παχύσαρκων ατόμων στο πληθυσμιακό σύνολο της Ευρώπης και της Αμερικής. Όπως αναφέρθηκε το σύνδρομο της υπνικής άπνοιας στην Ευρώπη αφορά το 10% του γενικού πληθυσμού. Στην Αμερική το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο, γιατί το ποσοστό της παχυσαρκίας είναι ψηλότερο.

Πώς όμως δημιουργούνται τα πιο πάνω ευρήματα κατά το σύνδρομο της αποφρακτικής άπνοιας;

Κατά τον ύπνο, λοιπόν, αυτών των ατόμων γίνεται απόφραξη των αεραγωγών στο επίπεδο του φάρυγγος. Αυτό το γεγονός οδηγεί σε διακοπή της αναπνοής (άπνοια). Αποτέλεσμα αυτού είναι η πτώση της μερικής τάσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (Ρ_aO₂) και η άνοδος του διοξειδίου του άνθρακα (Ρ_aCO₂). Αυτά αποτελούν ερεθίσματα για το αναπνευστικό κέντρο, που βρίσκεται στον προμήκη μυελό, που αυξάνει την δραστηριότητά του ώστε να στέλνει πολλά ερεθίσματα προς τους αναπνευστικούς μύες, ώστε να γίνεται εντονότερη εισπνευστική προσπάθεια και προς τον φλοιό του εγκεφάλου, μέσω του ανιόντος σκέλους του δικτυωτού σχηματισμού. Η διέγερση του φλοιού του εγκεφάλου κατά τον ύπνο, από αυτά τα ερεθίσματα προκαλεί κύματα αφύπνισης, δηλαδή ο ασθενής ξυπνάει μετά από κάθε απνοϊκό επεισόδιο. Γι’ αυτό υπάρχει και η υπνηλία που αναφέρθηκε.

Τα φυγόκεντρα ερεθίσματα μέσω του συμπαθητικού νευρικού συστήματος φέρονται προς την περιφέρεια και προκαλούν αύξηση της αρτηριακής πίεσης (υπέρταση – εγκεφαλικά) αρρυθμίες, σύσπαση των στεφανιαίων αγγείων (στηθάγχη – έμφραγμα), κολπική μαρμαρυγή ή και καρδιακή ανακοπή. Η πτώση του οξυγόνου κατά την άπνοια προκαλεί πνευμονική υπέρταση, καταστροφή των συραγγοδών σωμάτων του πέους (αδυναμία στύσης) και διέγερση των νεφρών προς παραγωγή ερυθροποιητίνης (αύξηση αιματοκρίτη).

Από τα παραπάνω φαίνεται ότι η παχυσαρκία σχετίζεται άμεσα με το σύνδρομο της υπνικής άπνοιας, το οποίο προκαλεί επικίνδυνα φαινόμενα για την υγεία και την ζωή. Γι’ αυτό οι ασθενείς πρέπει να επισκέπτονται τα ιατρεία ύπνου, ώστε σε συνεργασία με τους ειδικούς ιατρούς να αντιμετωπίζεται γρήγορα η υπνική άπνοια.

Αντιμετώπιση:

1. Απώλεια βάρους

2. Αποφυγή γεύματος το βράδυ

3. Όχι αλκοολούχα ποτά

4. Αποφυγή ηρεμιστικών, αγχολυτικών

5. Χειρουργική θεραπεία

6. Εφαρμογή μάσκας θετικής πίεσης (AUTO – CPAP)στον ύπνο

Χειρουργική θεραπεία του Συνδρόμου της Αποφρακτικής Άπνοιας του Ύπνου

Το σύνδρομο της αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου, όπως αναφέρθηκε είναι ένα συχνό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Αφορά πάνω από το 10% του πληθυσμού άνω των 65 ετών.

Η χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου έχει σκοπό να διευκολύνει την διαβατότητα των αεραγωγών, παρεμβαίνοντας σε συγκεκριμένα σημεία της απόφραξης.

Έχουν αναπτυχθεί διαφορετικές τεχνικές, επειδή η απόφραξη μπορεί να εντοπίζεται σε διαφορετικά σημεία. Έτσι το είδος της χειρουργικής παρέμβασης εξατομικεύεται.

Η επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας, είναι άλλοτε άλλου βαθμού, αλλά γενικά βελτιώνει την θνητότητα και την θνησιμότητα του συνδρόμου.

Πρέπει να τονισθεί ότι η χειρουργική θεραπεία προτείνεται σε ασθενείς που δεν θέλουν ή δεν δέχονται την Auto – CPAP και σε περιπτώσεις που αποτυγχάνει η συντηρητική θεραπεία.

Χειρουργικές Τεχνικές

- Σταφυλουπερωιοφαρυγγοπλαστική (uvulopalatopharyngoplasty, UPPP):

Αποτελεί την συχνότερα εφαρμοσμένη χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με υπνοαπνοϊκό σύνδρομο. Αφαιρείται ο πλεονάζον ιστός του φάρυγγος αλλά και η σταφυλή και μέρος της μαλθακής υπερώας, γιατί τα σημεία αυτά συνήθως ευθύνονται για την αποφρακτική άπνοια. Μερικές φορές γίνεται και εκτομή παρίσθμιων. Η θεραπεία απαιτεί νοσοκομειακή περίθαλψη και αφορά ασθενείς με μέτριο ή σοβαρό σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου.

Η επιτυχία της μεθόδου είναι μεταξύ 33-60%, ενώ η αντιμετώπιση του ροχαλητού φθάνει το 70-90%. Η πλήρης θεραπεία του συνδρόμου επιτυγχάνεται στο 16,1-24% των χειρουργημένων ασθενών. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα εξαρτάται από την ηλικία (καλύτερα για τις μικρές ηλικίες), το χαμηλό ΒΜΙ, τον μικρότερο υπνοαπνοϊκό δείκτη καθώς και από την μεγαλύτερη τιμή του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης (SaO₂) κατά την νύκτα. Σε ένα ποσοστό 20-30% των ασθενών εμφανίζονται μακροχρόνιες παρενέργειες, όπως διαταραχές του φαρυγγοοισοφαγικού αντανακλαστικού της κατάποσης, ξηρότητα στο λαιμό κ.α. Επειδή συνηθέστερα η μέθοδος θεραπεύει το ροχαλητό, αλλά παραμένει το σύνδρομο της αποφρακτικής άπνοιας, θα πρέπει μετά το χειρουργείο να γίνεται πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου για έλεγχο του αποτελέσματος.

Η θεραπεία με Laser δεν ενδείκνυται, γιατί δεν έχει καταγραφεί στατιστικά σημαντική υπεροχή, αφ’ ενός και αφ’ ετέρου υπάρχει κίνδυνος μετά την επέμβαση χειρουργικού οιδήματος των ανωτέρων αεραγωγών. Για την περίπτωση αυτή δυνατόν να χρειαστεί τραχειοτομία.

- Η εκτομή σταφυλής και υπερώας (uvulopalatal flap, UPF) φαίνεται ότι εμφανίζει επιτυχία της τάξεως του 82% και έχει λιγότερες παρενέργειες.

- Σκλήρυνση της μαλθακής υπερώας (Palatal implants) γνωστή και ως τεχνική Pillar. Εφαρμόζεται κυρίως για την θεραπεία του ροχαλητού και του ήπιου ή μέτριου συνδρόμου της αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου. Προκαλείται ίνωση που έχει ως αποτέλεσμα την σκλήρυνση της μαλθακής υπερώας. Η θεραπεία μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία και μειώνει τον υπνοαπνοϊκό δείκτη (ΑΗΙ) κατά 24-44,8%.

- Χειρουργείο της γλώσσας (Surgery of the tongue): Μια σημαντική θέση σύμπτωσης των ανώτερων αεραγωγών βρίσκεται στην υπογλώσσιο περιοχή. Συνήθως οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγάλη βάση της γλώσσας. Μπορεί να συνυπάρχει υπερτροφία της σταφυλής.

Το χειρουργείο χαρακτηρίζεται από μείωση του μεγέθους της γλώσσας και παρασκευή του γενιογλωσσικού μυός. Η επέμβαση γίνεται με σκοπό να βελτιωθεί ο υπνοαπνοϊκός δείκτης (ΑΗΙ), η πρωινή υπνηλία και η ποιότητα ζωής γενικότερα. Το χειρουργείο αυτό γίνεται σε ασθενείς με ήπιο ή μέτριο σύνδρομο που δεν ανέχονται την Auto – C – PAP.

- Σκελετικό χειρουργείο (Skeletal Surgery): Εφαρμόζεται σε μέσης ή βαριάς μορφής σύνδρομο. Πολλές φορές συνδυάζεται με χειρουργείο της υπιοθουπερωίας περιοχής όταν υπάρχει ένδειξη. Σε προχωρημένες τεχνικές γίνεται αύξηση του τόνου του γενιογλωσσικού, γενιουοιδούς και των μυών του φάρυγγος. Αυτή η αύξηση του τόνου έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του μεγέθους του οπισθογλωσσικού χώρου συνήθως κατά 8-14 mm.

- Αμφιγναθική προώθηση του γναθοπροσωπικού συμπλέγματος (Maxillo Mandibular Advancement, ΜΜΑ): Γίνεται συνήθως σε βαρύ σύνδρομο. Η επιτυχία της επέμβασης είναι 87%, αλλά πρέπει να εφαρμόζεται σε βαρύ σύνδρομο. Σε άλλη μελέτη φαίνεται ότι υπάρχει βελτίωση της ποιότητας ζωής σε 93% των ασθενών. Η επέμβαση επιφέρει αύξηση και του οπισθογλωσσικού και του υπισθουπερωιου χώρου.

- Χειρουργείο ρινός (Nasal Procedur): Το χειρουργείο γίνεται για να μειωθεί η απόφραξη που προκαλείται από τα ρινικά οστά, τους ρινικούς χόνδρους, αλλά και από την υπερτροφία των ρινικών μαλακών μορίων. Η τεχνική θεραπεύει το ροχαλητό και όχι την αποφρακτική άπνοια, δεδομένου ότι η απόφραξη γίνεται πιο κάτω, στο επίπεδο του φάρυγγος. Πράγματι ο υπνοαπνοϊκός δείκτης (ΑΗΙ) δεν μειώνεται. Υπάρχουν και άλλες χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται σπανιότερα, όπως: sliding geniplasty, Hyoid myotomy and Suspension, Tracheotomy, Stimulation of hypoglossal nerve.

Βιβλιογραφία

1) Marshall NS, Wong KKH, Liu PY, Cullen SRJ, Knuiman MW, Grunstein RR. Sleep Apnea as an Independent Risk Factor for All – Cause Mortality : The Busselton Health Study. Sleep. 2008;31(8):1079 – 1085. Accessed March 31, 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2542953/pdf/aasm.31.8.1079.pdf

2) Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AGN. Long – term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea – hipopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365(9464):1046 – 1053. doi:10.1016/S0140-6736(05)71141-7

3) Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. PROSPECTIVE STUDY OF THE ASSOCIATION BETWEEN SLEEP – DISORDERED BREATHINHG AND HYPERTENSION. N Engl J Med. 2000;342(19):1378-1384.doi: 10.1056/NEJM20000513421901

4) Lavie P. Mortality in sleep apnea syndrome: a review of the evidence. Eur Respir Rev. 2007;16(106):203 – 210.doi:10,1183/09089180.00010610

5) Maspero C, Giannini L, Galbiati G, Rosso G, Farronato G. Obstructive sleep apnea syndrome: a literature review. Minerva Stomatol. 2015;64(2):97 – 109. Accessed March 31,2021.https://www.academia.edu/24880698/Obstructive_sleep_apnea_syndrome_a_literature_review

7) Vijayan VK. Morbidities associated with obstructive sleep apnea. Expert Rev Respir Med. 2012;6(5):557-566.doi:10.1586/ers.12.44

8) Qaseem A, Holty JEC, Owens DK, et al. Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 201;159(7):471-483.doi:10.7326/0003-4819-159-7-201310010-00704

9) Nashi N, Kang S, Barkdull GC, Lucas J, Davidson TM. Lingual Fat at Autopsy. Laryngoscope. 2007;117(8):1467-1473.doi:10.1097/MLG.0bo13e918068b566

10) Strollo PJ, Soose RJ, Maurer JT, et al. Upper – Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med. 2014;370(2):139-149.doi:10.1056/NEJMoa.1308659

11) Farrokhyar F, Karanicolas PJ, Thoma A, et al.. Randomized Controlled Trials of Surgical Interventions. Ann Surg. 2010;251(3):409-419.doi:10.1097/SLA.0b013e3181cf863d

12) Lin HC, Friedman M, Chang HW, Gurpinar B. The Efficacy of Multilevel Surgery of the Upper Airway in Addults With